「控費」「降價」兩路並進，將續演2019年醫保改革重頭戲，相關政策正密集推出。記者獲悉，我國醫保基金支出增速已接近20%，高於基金收入增速;打擊欺詐騙保專項行動還在繼續;目前醫療保障基金監督管理辦法已進入起草階段，不久後將出台。另一方面，劍指「看病貴」，醫保支付方式改革進入深化期。其中按病種付費為主的多元複合型醫保支付方式2019年將全面推進，全國或有數十個城市集中探索疾病診斷相關分組(DRGs)付費方式。

　　醫保基金支出增速高於收入增速

　　人社部最新數據顯示，2018年1-11月，醫療保險基金收入為18062.8億元，醫療保險基金支出為14749.9億元。而上年同期這組數據分別為15718.3億元和12305.4億元。醫保基金收入增速達14.9%，支出增速達19.9%，支出增速高於收入增速5個百分點。

　　「醫保基金的支出具有剛性，醫保基金支出增速高於收入增速，醫保基金壓力進一步增加。」中國社科院人口與勞動經濟研究所社會保障研究室主任陳秋霖對記者表示。

　　同時，欺詐騙取醫療保障基金事件仍有發生。打擊騙保作為國家醫保局組建以來的第一個重要專項行動，當前仍在延續。國家醫保局辦公室主任顏清輝此前表示，醫保的第一功能是保障功能，肯定要考慮基金的平衡和可持續。降藥價、打擊騙保，其實都是為了基金的可持續，更好發揮現有基金的效率。國家醫療保障局基金監管司副司長段政日前透露，國家醫保局目前正在起草《醫療保障基金監督管理辦法》，進一步加強醫保法治。

　　中國宏觀經濟研究院社會所副研究員關博對記者分析稱，我國醫保基本覆蓋全民，繼續依賴擴面增收空間已經不大，隨著醫保目錄擴容和制度內贍養結構進一步老化，在制度保障改善民生能力增強的同時，支出剛性壓力進一步加大。需要加快完善基本醫保籌資和待遇確定政策。「要進一步提高醫保資金使用效率，抑制過度醫療，根除騙保行為，為更多救命藥和有效醫療行為留足支付空間，更好落實制度民生保障功能。」

　　在增強醫保可持續發展方面，近日已有不少動作。2018年12月23日召開的十三屆全國人大常委會第七次會議審議了《關於生育保險和職工基本醫療保險合併實施試點工作總結的報告》。12月29日，《中華人民共和國社會保險法》迎來8年後首次修改，針對兩險合併作出了相應的制度安排。陳秋霖表示，生育保險和醫療保險合併實施，有利於擴大生育保險覆蓋對象，強化基金互劑性的同時擴大整個基金池，增強醫保可持續發展。

　　「控費和降價已經成為當前醫保改革的重要任務。」陳秋霖說。一方面通過「控費」，增強醫保可持續發展，另一方面通過「降價」，減少老百姓看病負擔，深化醫保支付方式改革是重要實現途徑。

　　2018年12月20日，國家醫保局正式推進按疾病診斷相關分組(DRGs)付費國家試點，各省可推薦1-2個城市作為國家試點城市，旨在規範醫療服務行為、引導醫療資源配置、控制醫療費用不合理增長。

　　12月29日，國家衛健委等12部委聯合發布通知指出，加快推進醫保支付方式改革，全面推進建立以按病種付費為主的多元複合型醫保支付方式，逐步減少按項目付費;鼓勵探索按疾病診斷相關分組(DRGs)付費方式。

　　業內人士指出，按病種付費、DRGs付費是預先支付的機制，如果治療實際費用超出相關規定需要由醫院自己消化，因此相比目前的控制藥占比、限制輔助用藥等政策，將是更嚴格有效的控費手段。

　　事實上，在剛剛過去的2018年，四川、江蘇、山西、貴州、河北、湖北、廣東等省份已明確醫保支付方式改革細則。比如，江蘇省提出，到2020年，醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構及醫療服務，按病種付費數不少於200種，按項目付費占比明顯下降。北京市日前推出深化醫改方案，進一步取消醫療機構醫用耗材加成，對1600餘項醫療服務項目價格進行調整，並將於2019年6月中旬實施。

　　關博指出，支付方式改革是三醫聯動的關鍵結合點，能讓老百姓享受更加優質優價的醫療服務。一是精細化醫保控費工具，促進醫保費用更多花在刀刃上;二是規範化醫療服務績效評價工具，推進醫療行為更加優質高效;三是引導合理使用藥品、耗材的政策槓桿。

　　「控費」「降價」之外，專家也表示，醫保改革仍有不少硬骨頭要啃。「比如，制度結構需再優化，醫保個人帳戶的保障功能有待於深度挖掘;形成穩定運行、可推廣的照護保障政策體系還需更多探索;在破解看病貴難題，推進公立醫院改革等醫改重點領域，三醫聯動還需要更多政策手段。」關博說。

　　行業龍頭將引來大爆發

　　未來的處方外流、醫保統籌向零售藥店放開，都需要藥品零售行業有規範的經營和管理。「比如，醫保統籌到目前仍只有少數規定的病種或特殊病種在部分定點藥店落地，原因就包括騙保等不違規行為大量存在，主管部門對醫保統籌進入藥店比較審慎。

　　不難發現，將藥店分類分級之後，低級別的一類藥店的經營範圍明顯受限。而想要獲得更大的經營範圍，需要付出更高的成本。單是店面租金成本和配備執業藥師的成本就提高很多。對於很多資金實力不強的單體藥店和中小型連鎖藥店，生存壓力會越來越大。截至2017年末，全國共有藥品零售連鎖企業5409家(下轄門店22.92萬家)，零售單體藥店22.45萬家。

　　醫保基金收入未來增速10%，推動藥品行業增速5-10%，器械、服務增速超過10%，仿製藥占比下降後，創新藥、器械、服務占比將持續提升，結構性機會仍然顯著;同時醫生對創新藥的處方動力將更足，結合創新藥加速進醫保，創新藥將引來大爆發。國家集采醫保結餘的資金，用在提高醫生待遇，提高醫療服務價格，和其他藥品領域。創新藥確定性受益、生物藥、口服中藥可能受益。